8月19日，国家医保局对外发布《全民医疗保障“十五五”规划》，围绕未来五年健全医保基金管理和监管体系作出系统安排，明确提出强化定点医药机构管理，严格准入标准，建立并完善绩效评价机制，推行分级分类管理，创新协议管理方式。此举旨在进一步规范定点医药机构运行，保障医保基金安全，更好维护群众健康权益。
基本医保作为我国医药服务领域最大的购买方，当前医保基金年支出规模已接近3万亿元。行业数据显示，医保结算资金在公立定点医疗机构医疗收入中占比达40%至70%，定点药店的比例则更高。
医保部门同时也是医疗行为规则的重要制定者。医保药品目录界定了患者可获得的用药范围，医疗服务价格项目规范构成医疗机构收费的基础，支付方式改革则改变了以往个别机构“多做检查多赚钱”的做法——每一项政策的出台，都会对定点机构的业务运营和发展路径产生直接影响。
此外，医保部门还承担着医保基金使用的监管职责，拥有定点准入退出、违规处罚追责等权限。借助大数据筛查、常态化飞行检查以及专项整治行动，医保部门能够对诊疗、购药、收费等环节实施全流程穿透式监管。对于欺诈骗保、串换项目、超标准收费等违规行为，医保部门始终保持零容忍态度，违规定点医药机构可能面临基金追回、倍数罚款、暂停或取消定点资格等处罚。
上述因素决定了医保部门对定点医药机构具有较强的影响力。加强医保监管，从来不是为了制约行业发展或给定点机构制造困难。作为参保群众的“健康守门人”，医保部门肩负着以有限资金保障群众健康的重任，即为参保人采购质优价廉、安全便捷的医药服务，切实减轻就医用药负担。这一目标的实现，离不开定点医药机构的专业支撑与高效配合。若缺乏定点机构的规范服务和优质供给，医保惠民政策便难以落地；若没有医保制度的兜底保障和规范引导，医疗服务行业也难以在公益性与可持续性之间实现平衡。从这个角度看，医保与定点医药机构是目标一致的共同体。
对广大定点医药机构而言，真正需要敬畏的是法律法规的刚性底线、医保制度的规则准则以及千万群众的民生福祉。医疗行业关乎生命健康，对公益性、专业性、规范性有着极高要求，医保基金的每一笔支出都直接关系到群众切身利益。合规经营不仅是定点机构规避风险的底线要求，更是其实现长远稳健发展的根基。定点医药机构应坚守执业初心，严格落实医保政策规范，杜绝各类违规操作，常态化开展内部合规自查自纠，如此方能坦然面对医保监管。
近年来，医保监管持续贯彻宽严相济的治理理念，坚持刚性约束与柔性服务并重。对于主观故意、恶意骗保的行为，坚决从严查处、绝不姑息；对于改革过渡期内因政策理解偏差导致的非主观、轻微性失误，则落实首违慎罚、轻微免罚的柔性执法政策，主动答疑解惑、指导整改提升。与此同时，医保部门持续推进DRG（按病组）/DIP（按病种）付费改革、药品耗材集中带量采购、门诊统筹保障优化等惠民举措。这些改革在挤出行业不合理水分的同时，也促使医疗机构走向精细化管理。不少医院通过DRG精益运营，实现了“群众得实惠、机构得发展、基金可持续”的多方共赢局面。
《国民健康“十五五”规划》提出，全面提高国民健康水平，夯实中国式现代化的健康根基。在新形势下，医保部门与定点医药机构亟需彻底摒弃零和博弈的思维惯性。定点医药机构应将规则敬畏融入日常执业全过程，使合规管理成为内生习惯；医保部门也需持续优化监管方式，在精准容错纠错、强化政策宣讲、畅通沟通渠道等方面下功夫，以合规守牢基金安全底线，以协同提升医疗服务质效，合力守护人民群众的健康福祉。（孙秀艳）
